OVULACIJA I PLODNOST

Kod žena s pravilnim 28-dnevnim menstrualnim ciklusom ovulacija se događa 14. dana, računajući od prvog dana menstruacije. Od početka menstruacije do ovulacije računa se prva faza ciklusa, a od ovulacije do sljedeće menstruacije druga faza ciklusa, obje su faze podjednake po trajanju. Prva se faza naziva estrogenskom ili proliferacijskom (fazom proliferacije ili bujanja folikula), a druga faza progesteronskom ili sekrecijskom (faza sekrecijske preobrazbe endometrija). U prvoj fazi se menstruacijom odbačena sluznica (endometrij) pod utjecajem estrogenih hormona jajnika najprije nadoknađuje (regenerira), zatim buja i uoči ovulacije dosiže najveću debljinu, do 7 mm. Neposredno nakon ovulacije iz ovarijskog folikula se stvara žuto tijelo, koje luči i estrogene hormone i progesteron. Progesteron sprječava daljnje bujanje sluznice maternice, on priprema sluznicu za prihvat oplođenog jajašca. Ako ne nastupi oplodnja, dan - dva prije nastupa menstruacije, dakle oko 26. dana ciklusa, smanjuje se lučenje estrogena i progesterona, što dan - dva kasnije uzrokuje odbacivanje sluznice maternice krvarenjem.

Ovulacija može izostati, ona može biti uranjena i zakašnjela, što utječe na nastup krvarenja i nepravilnosti krvarenja. Pri nepravilnim ciklusima obično je druga (sekrecijska) faza stalna, traje 14 dana, a prva (proliferacijska) faza je skraćena, npr. na 9 dana pri 23-dnevnom ciklusu, ili je produljena, npr. na 19 dana pri 33-dnevnom ciklusu. Međutim, ima slučajeva kad je druga faza skraćena pa, nakon ovulacije 14. dana, traje pri 23-dnevnom ciklusu samo 9 dana.

Dokaz ovulacije je važan, jer se njom dokazuje mogućnost oplodnje npr. u neplodnih žena, a poznavanje termina ovulacije omogućuje ispravno liječenje nepravilnih krvarenja. Postoji više načina kojima se ovulacija može dokazati. Neki su načini jednostavni, a neki složeni. Uvijek se u dijagnostici nastoji koristiti jednostavniji i jeftiniji način. Ako jedan način nije dovoljan ili dovoljno siguran, koristi se njih više.


1. Menstrualni kalendar

Metoda se sastoji u redovitom bilježenju datuma svih krvarenja tijekom najmanje nekoliko mjeseci, ili i godina. Metoda nije sigurna, ali ako se iz kalendara unazad vidi da su svi ciklusi uvijek u istom razmaku (npr. 28 ili 30. dana), vrlo je vjerojatno da se radi o pravim menstruacijama, odnosno s ovulacijama. Menstrualni kalendar će biti od dragocjene pomoći liječniku u postupcima za liječenje nepravilnih krvarenja.


2. Mjerenje bazalne temperature

Metoda se zasniva na činjenici da progesteron, koji se luči u drugoj fazi ciklusa, djeluje na termoregulatorno središe u hipotalamusu. Pod djelovanjem progesterona dan-dva nakon ovulacije povisi se tzv. bazalna ili jutarja temperatura. Povišenje iznosi 0,3 - 0,5 stupnjeva Celzijusa, i traje sve do početka sljedeće menstruacije. Mjerenje je jednostavno: uvijek istim termometrom valja ujutro, nakon buđenja i prije ustajanja, pod jezikom izmjeriti tjelesnu temperaturu. Dobivena vrijednost se zabilježi ili, još bolje , upiše u posebni obrazac pa se dobije odgovarajuća krivulja. Jutarnju temperaturu treba mjeriti najmanje tri ciklusa za redom.


3. Promatranje cervikalne sluzi (Billingova ovulacijska metoda)

Svakodnevno večernje promatranje spolovila i bilježenje promjena je neophodno za ovu metodu. Nakon 4. do 5. dana iza početka menstruacije stidnica je suha sve do oko 9. - 10. dana, kad se pojavljuje oskudna ljepljiva sluz. Pojavom sluzi prekida se vjerojatno neplodno razdoblje i započinje potencijalno plodno razdoblje. Zatim raste količina staklaste, rastezljive sluzi, a stidnica je osjetljiva i nabrekla. Posljednji dan obilne sluzi je najplodniji dan. Sluz zatim biva oskudna i ljepljiva. Četiri do pet dana nakon vrhunca pojave obilne sluzi započinje neplodno razdoblje, koje traje do početka naredne mjesečnice.


4. Simptotermalna metoda (mjerenje temperature i promatranje sluzi)

To je kombinacija promatranja cervikalne sluzi i mjerenja temperature. Daje najbolje rezultate, posebno ako se za procjenu plodnog razdoblja u slučaju neslaganja obje metode primjenjuju stroži kriteriji (duže fertilno razdoblje).


5. Promjena izgleda i sluzi vrata maternice

U vrijeme ovulacije pod djelovanjem estrogena karakteristično se mijenja sluz vrata maternice. Žlijezde u kanalu vrata maternice pod utjecajem estrogena izlučuju sluz, koja se nakuplja i poput bistre kaplje proviruje iz vanjskog ušća. Sluz je rastezljiva, ako je se povuče pincetom, može se dobiti do 10-15 cm neprekinuti tračak sluzi. Kad se sluz posuši na predmetnom stakalcu, pod mikroskopom tvori crtež paprati. Nakon ovulacije prestaje obilna sekrecija sluzi, ona se smanjuje, postane gustom. Metoda je dosta pouzdana.

U svakoj boljoj ljekarni možete kupiti mikroskop (džepni format, cijena oko 130-400 kn).




Sljedeće metode zahtijevaju posjet liječniku:


Pregled ultrazvukom

Pregled je jednostavan, bezbolan i nije štetan, a dovoljno siguran. Pomoću ultrazvučnog aparata, pri čemu se danas koristi tzv. vaginalna sonda, kojom se izvor ultrazvučnih valova sasvim približi pretraživanom jajniku i time dobije bolja slika, može se u jajniku i u sluznici maternice pratiti i vrlo fine promjene. U jajniku se prati rast folikula. Najprije se uoči nekoliko folikula te zatim prati onoga koji dominira i koji će postati Graafov folikul, prsnuti i pretvoriti se u žuto tijelo. U folikularnoj fazi, 9.-10. dana ciklusa, odnosno 4-5 dana prije ovulacije, jasno se vidi mala cista-folikul, koja u nekoliko sljedećih dana naraste do promjera od 20-23 mm, a u njoj se može vidjeti izbočina koja sadrži jajašce koje će biti izbačeno tzv. "kumulus oofoms". Nakon prsnuća folikula naglo se gubi cistična struktura i tada se vidi homogeno žuto tijelo. Usporedo s rastom folikula zadebljava se sluznica maternice od ranijih 2 mm na blizu 8 mm. Metoda je pouzdana, nedostatak joj je što nije samoizvediva od pacijentice, zahtijeva česti odlazak na pregled liječniku. Međutim, nenadoknadiva je u slučajevima kada se umjetno proizvodi ili potiče ovulacija, npr. u neplodnih žena, posebice kad se planira aspiracija jajašca i oplodnja in vitro (IVF), ili inseminacija (AIH).


Određivanje hormona

Točan dan ovulacije se može otkriti ako se u vrijeme očekivane ovulacije svakodnevno iz krvi određuje estrogeni hormon i LH hormon hipofize, jer se oni u trenutku ovulacije karakteristično povise. Metoda nije dovoljno siguma, jer nije uvijek lako pogoditi očekivani dan ovulacije, a i skupa je. Naknadni dokaz dogođene ovulacije je nalaz povišenih vrijednosti progesterona iz krvi pacijentice. Progesteron se u krvi u prvoj fazi ciklusa nalazi u neznatnim količinama i nakon ovulacije značajno poraste. Treba uzimati krv jedan do tri puta 21. do 25. dana ciklusa. Metoda spada u sigurne, ali skuplje.


Vaginalna citologija

Pod djelovanjem estrogena umnažaju se stanice vaginalnog epitela, one dostižu potpuni oblik, velike su, sa sitnom jezgrom, eozinofilne su (crveno obojene), pa se takve ljušte u vaginalni iscjedak, najizrazitije su u vrijeme ovulacije. U drugoj fazi ciklusa progesteron zaustavlja umnažanje stanica na ranijem stupnju, stanice su nešto manje, jezgra im je veća, bazofilne su (plavo obojene). Brojenjem i omjerom eozinofilnih i bazofilnih stanica može se zaključiti o fazi ciklusa, odnosno o dogođenoj ovulaciji. Metoda je jednostavna i jeftina, ali zahtijeva dolazak pacijentice liječniku te pregled, odnosno uzimanje brisa.


Biopsija sluznice maternice

Tijekom ciklusa se pod utjecajem estrogena i progesterona stanice žlijezde sluznice maternice karakteristično mijenjaju. Ako se posebnom sondom ili aspiracijom iz maternice uzme djelić sluznice i podvrgne histološkoj analizi, može se nedvojbeno utvrditi je li se zbila ovulacija. Štoviše, iskusni citolog može s točnošću od više ili manje od tri dana kazati o kojem se danu ciklusa radi. Metoda nije jednostavna, sam je zahvat invazivan, spada u kirurške metode, nije lišen komplikacija. U uporabi je samo kao dio drugih dijagnostičkih zahvata.


Laparoskopija

Uvođenjem u trbušnu šupljinu, kroz trbušnu stijenku ili kroz vaginu, posebnoga instrumenta laparoskopa, u obliku metalne cijevi širine oko jedan cm koja u sebi ima optiku, može se izravno promatrati izgled jajnika i na njemu vidjeti Graafov folikul ili žuto tijelo. Laparoskop, nešto šireg promjera, omogućuje i uzimanje djelića tkiva i/ili operacije na jajniku i jajovodu. Laparoskopska metoda je invazivna, kirurška i zahtijeva i opću anesteziju, ne rabi se za dijagnostiku ovulacije, već samo u sklopu drugih zahvata.

Od svih spomenutih metoda u svakodnevnoj praksi se koriste one koje su jednostavne, koje nisu skupe, nisu invazivne, a koje su ujedno sigurne. Menstrualni kalendar može biti od koristi, u većini slučajeva će biti dovoljno mjerenje bazalne temperature, pregled ultrazvukom i određivanje progesterona u drugoj fazi ciklusa.

Za pravilno razumijevanje problematike prirodnog planiranja obitelji važno je poznavati neke termine kao opće pokazatelje mogućnosti zanošenja u prirodnom ciklusu kao i iznošenja trudnoće. Potrebno je naglasiti da 75% brakova koji žele trudnoću zanese unutar jedne godine nezaštićenog spolnog odnosa. Ostalih 10% zanese tijekom dvije godinebraka. Vjerojatnost začeća u jednom menstruacijskom ciklusu iznosi oko 25%, termin poznat kao fekundibilitet.

Fekunditet predstavlja sposobnost iznošenja trudnoće po jednom menstruacijskom ciklusu i nešto je niži. Ukoliko par ne postigne trudnoćuunutar jedne godine nezaštićenog spolnog odnosa (bez kontracepcije) govorimo o sterilitetu. 10-15% brakova je neplodno. Uzroci neplodnosti su mnogobrojni i predmet su istraživanja i liječenja liječnika koji se bave ginekološkom endokrinologijom. Hipotetski, prema istraživanju Harrimana, ukoliko biološki zdrav par započne sa trudnoćama od 22 godine života, uz uredan spolni život i dojenje, može imati 11 djece, a bez laktacijske amenoreje (izostanak menstruacije uzrokovan dojenjem) i 15 djece tijekom reproduktivnog razdoblja.

Problem ostvarenja željene trudnoće danas je nažalost sve izraženiji. Način života prisiljava bračne parove da se kasno odlučuju na trudnoću zbog, najčešće, egzistencijalnih i drugih socijalnih problema. Sposobnost zanošenja kao i iznošenja trudnoće značajno se smanjuje s godinama starosti. Tako je sposobnost zanošenja u žena od 25.-34. godine poremećena u 13% , dok u žena od 35.-44. godine fekunditet iznosi čak 30%. Međutim, objašnjenja kako do željene trudnoće zauzimaju značajno manje novinskih i stručnih stupaca nego beskrajna objašnjenja o načinima zaštite od neželjene trudnoće. Tako se parovi, koji se odluče na trudnoću, često nađu u nedoumici kad nakon nekoliko mjeseci ne dođe do željenog rezultata.

Već je rečeno kako učestalost zanošenja iznosi tek 25% po menstruacijskom ciklusu biološki zdravog para uz uredan spolni život. Biološki zdrav par podrazumijeva uredan spermiogram muškarca, menstruacijski ciklus i hormonski status žene, morfologiju njenih spolnih organa i uredan spolni život. Koji dan ciklusa imati spolni odnos i kako često, najčešća su pitanja. Razumijevanje ove problematike moguće je, ali uz poznavanje najosnovnijih pojmova o menstruacijskom ciklusu žene.

Menstruacijski ciklus obuhvaća razdoblje od prvog dana menstrualnog krvarenja do nastupa sljedeće menstruacije, a traje od 21-36 dana. Dužina krvarenja od 3-7 dana predstavlja fiziološku granicu. Negdje u sredini menstruacijskog ciklusa dolazi do ovulacije (izbacivanja jajne stanice iz zrelog folikula).

Većina žena koje imaju vremenski pravilne mjesečne cikluse, dismenoreju (bolne menstruacije) te premenstrualni sindrom (napetost dojki, bol u donjem dijelu trbuha ) imaju ovulaciju, iako 5% takvih ipak ima anovulatorne cikluse. Neredoviti i produženi ciklusi uz obilna, nepravilna i bezbolna krvarenja zajedno s vanjskim obilježjima (pojačana dlakavost, masna koža, akne, prekomjerna debljina) najčešće su posljedica hormonskog poremećaja u sklopu kojeg ne dolazi do ovulacije, poznatog kao sindrom policističnih jajnika (PCO sindrom).

Luteinizirajući hormon (LH) je hormon hipofize koji svojim djelovanjem izaziva sazrijevanje jajne stanice, luteinizaciju granuloza stanica te uz ostale čimbenike i izbacivanje jajne stanice iz folikula (ovulaciju). Razina LH u prvoj fazi ciklusa je niska, a sredinom ciklusa dolazi do porasta
koncentracije. Ukupno trajanje povišene vrijednosti LH iznosi oko 50 sati, a trostruki porast razine LH u trajanju od 24-36 sati neophodan je za sazrijevanje jajne stanice. 34-36 sati nakon početnog porasta LH uslijedi
ovulacija, odnosno 10-12 sati nakon najveće moguće koncentracije LH. U anovulatornom ciklusu ne dolazi do porasta LH.

Određivanje točnog vremena ovulacije značajno je kako kod pravilnog provođenja metoda zaštite od neželjene trudnoće tako i kod ostvarivanja željene trudnoće. Postoji nekoliko tehnika predviđanja ovulacije s ciljem "tempiranja" spolnog odnosa u pravo vrijeme u onih parova koji planiraju trudnoću.

1. Kalendarska metoda temelji se na praćenju trajanja dužine menstruacijskog ciklusa kroz 6 mjeseci do godinu dana te određivanju prosječnog trajanja, na osnovu čega se okvirno izračunava nastup ovulacije. Metoda se ne može koristiti ukoliko su varijacije u trajanju od ciklusa do ciklusa duže od 10 dana.

2. Mjerenje bazalne temperature (BT) - predstavlja indirektnu metodu za dokazivanje postojanja ovulacije tijekom menstruacijskog ciklusa. Tjelesnu temperaturu potrebno je mjeriti svakodnevno nakon jutarnjeg buđenja, preporučljivo u približno isto vrijeme. Fizičko oslobađanje jajne stanice (ovulacija) nastupa uglavnom dan prije prvog porasta temperature koji iznosi oko 0,30ŽC. Značajan porast temperature nije uočljiv prva dva dana nakon porasta LH te ga se uglavnom registrira 2-3 dana nakon porasta LH. Porast temperature u odnosu je s porastom koncentracije progesterona u perifernoj krvi iznad 4 ng/mL. Tako se uz pomoć krivulje BT moraju planirati odnosi svakih 36-48 sati, 3-4 dana prije i dva dana nakon porasta temperature. Do porasta BT dolazi zbog djelovanja progesterona na hipotalamički centar za regulaciju temperature. S obzirom da LH stimulira luteinizaciju granuloza stanica i sintezu progesterona te indirektno ovulaciju, izostanak porasta BT u sredini menstruacijskog ciklusa siguran je znak izostanka ovulacije te je potrebno obratiti se ginekologu. BT,potrebno je mjeriti 2-3 mjeseca uzastopno te voditi kalendar BT.

3. Viskoznost cervikalne sluzi također je jedna od indirektnih metoda za dokazivanje ovulacije (Billingsova metoda). Pod djelovanjem estrogenih hormona cervikalna sluz dobiva na svojoj viskoznosti te u vrijeme ovulacije sadrži najviše količine vode (97-98%). Stoga dobiva tipičan makroskopski izgled: prozirna, vodenasta, rastezljiva do 10 cm). Spolne odnose treba planirati odmah nakon evidentiranja pojačane vlažnosti rodnice, naročito u fazi najveće moguće rastezljivosti sluzi. Ova metoda nije tako pouzdana za određivanje točnog
vremena ovulacije, ali se može koristiti kao jedna od pomoćnih metoda.

4. LH urinarni test je praktična metoda predviđanja ovulacije. Za razliku od mjerenja BT, ovim testom može se predvidjeti točnije vrijeme ovulacije koja nastupa nakon porasta LH, hormona neophodnog za njen nastanak. Njegov porast točno korelira s nastupom ovulacije jer do izbacivanja jajne stanice dolazi 34-36 sati nakon porasta LH. U kombinaciji s mjerenjem BT, sa velikom se sigurnošću može predvidjeti nastup ovulacije i planirati spolni odnos.Mjerenjem BT kroz nekoliko ciklusa može se predvidjeti vrijeme porasta LH (dan prije porasta BT), a urinarnim testovima i dokazati porast kocentracije LH. LH urinarni testovi su danas dostupni na našem tržištu. Klinička točnost testa iznosi čak 99% i nema međudjelovanja sa LH sličnim hormonima (HCG, FSH, TSH).
Jedno pakiranje sadrži pet testova uz sva praktična objašnjenja o načinu i vremenu izvođenja te tumačenju rezultata. LH urinarni testovi su od velike
pomoći svima koji planiraju trudnoću jer uz pravilno korištenje LH urinarnog testa šanse za što skorije ostvarivanje trudnoće su sigurno znatno veće, naravno ukoliko je par biološki zdrav.

Fertilno razdoblje izbačenog jajašca u čovjeka nije poznato, ali se pretpostavlja da je nakon ovulacije jajašce sposobno za oplodnju daljnjih 12-24 sata. Spermiji su sposobni za oplodnju između 48-72 sata. Spermiji vrlo brzo prolaze kroz cerviks te ulaze u maternicu, odakle kontrakcijama bivaju ubačeni u jajovode. Od prosječno 200 milijuna spermija po jednom ejakulatu, samo 200 bude transportirano u ampularni dio jajovoda gdje dolazi do fertilizacije (oplodnje jajne stanice). Oplođeno jajašce zaostaje u jajovodu daljnjih 60 sati (tri dana) nakon čega se transportira u maternicu. Za vrijeme prolaska kroz jajovode oplođena jajna stanica se dijeli te dolazi u šupljinu maternice najčešće u 32-staničnom stadiju ili kao rana blastula. Daljnja tri dana pliva unutar medija maternice. Šesti ili sedmi dan nakon ovulacije dolazi do implantacije embrija na stijenjku maternice. Procesom diferencijacije dolazi do stvaranja trofoblasta koji je osnova za nastanak posteljice.

Sinciciotrofoblast luči glikoprotein humani korionski gonadotropin (HCG). Najvažnija funkcija HCG-a je podrška žutom tijelu u jajniku koje u prvih 7-9 tjedana trudnoće luči progesteron, hormon znan i kao "čuvar trudnoće". HCG se može mjeriti osjetljivim metodama dok je embrij u osmostaničnom stadiju. Beta HCG se može naći u majčinoj krvi dan nakon ugnježđivanja, odnosno 8 dana nakon ovulacije. U vrijeme očekivane menstruacije (12-14 dana nakon ovulacije ovisno o dužini menstruacijskog ciklusa) vrijednosti Beta HCG-a u krvi dostižu 100,0 IU/L, dok se iste udvostručuju u prosjeku svaka dva dana do sedmog tjedna trudnoće kada dostižu oko 100 000 IU/L. Praćenje vrijednosti Beta HCG- a je vrlo važna dijagnostička metoda u ocjeni vijabilnosti ploda, dijagnostici izvanmateričnetrudnoće, mole hidatidoze i dr. Praktična važnost Beta HCG-a je danas od velike važnosti onim parovima koji očekuju trudnoću. Jednostavni urinski testovi reagiraju na vrijednosti HCG-a od 25 IU/L. To znači da u vrijeme očekivane menstruacije, kada su okvirne vrijednosti HCG-a oko 100 IU/L, točnost ovog jednostavnog testa iznosi više od 99%. Osim što je, kako se vidi, izrazito osjetljiv, test je visoko specifičan
te ne reagira unakrsno s drugim hormonima kao LH, FSH ili TSH. Pozitivan test na trudnoću može značiti samo trudnoću.

Zbog povišene razine progesterona (zaštitnika trudnoće), dolazi do pojave
subjektivnih simptoma (napetost dojki, mučnina), koji uz pozitivan test znače da je Vaša želja ispunjena.
Kad ste na osnovu izostanka menstruacije, subjektivnih simptoma te napokon,pozitivnog HCG testa sigurni da ste napokon trudni uvijek postoje nedoumice o trajanju trudnoće. Postoji nekoliko načina za izračunavanje trajanja trudnoće.

Danas se uglavnom izračunava od prvog dana zadnje menstruacije, pa tako trajanje trudnoće iznosi 280 dana ili 10 lunarnih mjeseci. Ukoliko su ciklusi,duži nekoliko dana onda ih treba pribrojati. Prema ovoj metodi, trajanje Vaše,trudnoće na dan izostanka menstruacije iznosi 4 tjedna, uz uvjet da su ciklusi pravilni. Ultrazvučna potvrda prisustva ploda u maternici moguća je s 5 tjedana trudnoće, a pozitivni KČS (kucajevi čedinjeg srca) između šestog i sedmog tjedna trudnoće. Važnost ultrazvučnog pregleda sastoji se u ocjeni točnog trajanje trudnoće te potvrdi maternične trudnoće. Daljnje praćenje trudnoće,prepustite svom izabranom ginekologu te se infomirajte o svim promjenama koje Vas tijekom trudnoće očekuju.

Autor: Goran Vujić, dr. med., spec. ginekologije i porodništva