Clanak o protokolu za bolju kvalitetu embrija

[pino]

Izisao je clanak o protokolu stimulacije koji postize stopu uspjesnosti "ongoing gestation" (znaci ne postotak trudnoce, koji je oko 40%, nego kad srce zakuca) od 27% kod zena koje imaju losu prognozu uspjeha. Uzorak je dosta velik, 137 zena, podaci prikupljani tokom 4 godine. Nijedna zena nije imala dobar embrij u prijasnjim pokusajima - manje od 7 stanica 3. dan ili vise od 20% fragmentacije. Svima im je prvi doktor savjetovao donirane jajne stanice. Ovo je jedan od rijetkih clanaka koji diskutira nesto sto pomaze losoj kvaliteti embrija, sto se inace tretira kao nesto cemu nema pomoci.

Napominjem da izgleda da nema tipicnih PCOS pacijentica u ovoj grupi jer je doza stimulacije vrlo velika, a broj embrija dosta mali, i nema nijednog slucaja hiperstimulacije usprkos velikoj dozi lijekova.

Mogu poslati cijeli clanak svakom tko mi posalje upit na pp, ako nemate pristup Fertility and Sterility.

Prosudite sami:

1: Fertil Steril. 2007 Jun 9; [Epub ahead of print]

Gonadotropin-releasing hormone agonist/antagonist conversion with estrogen priming in low responders with prior in vitro fertilization failure.
Fisch JD, Keskintepe L, Sher G.

Sher Institute for Reproductive Medicine, Las Vegas.

OBJECTIVE: To evaluate gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist/antagonist conversion with estrogen priming (AACEP) in low responders with prior IVF failure. DESIGN: Descriptive. SETTING: Private practice. PATIENT(S): Women aged </=42 with prior IVF attempts in which all embryos were <7 cells or >20% fragmentation on day 3 (n = 137; <38: n = 63; 38-42: n = 74). In addition to unexplained poor response to stimulation (n = 52), diagnoses included elevated follicle-stimulating hormone (FSH >9.0 mIU/mL; n = 40), advanced age (>41 years; n = 26), endometriosis (III-IV; n = 12), and decreased ovarian reserve (AFC <5; n = 7). INTERVENTION(S): Patients received sequential GnRH agonist, low-dose GnRH antagonist, and estradiol valerate followed by recombinant FSH, 600 IU/day (n = 72) or 750 IU/day (n = 65). MAIN OUTCOME MEASURE(S): Pregnancy, ongoing gestation, implantation rates. RESULT(S): Although women aged <38 years and those on 600 IU/day produced more mature eggs and fertilized embryos than women aged 38 to 42 years, there were no differences in peak estradiol, endometrial lining, or embryos transferred. Outcomes were similar for all patients regardless of age or FSH dosage. Ongoing gestation rates were 27% (37 out of 137) for all patients, 25% (16 out of 63) for age <38 years, and 28% (21 out of 74) for ages 38 to 42 years. CONCLUSION(S): Women aged </=42 years who are candidates for oocyte donation may still achieve pregnancy using their own eggs with the AACEP protocol.

[pino]

Htjela bih samo dodati malo objasnjenja o kakvom se protokolu radi, te zato prevesti neke paragrafe iz clanka i staviti glavne tabele.

Dakle, radi se drugacijem protokolu stimulacije u postupku IVF-a. Koriste se isti lijekovi ali se daju na drugi nacin. Protokol se zove agonist/antagonist conversion protocol with estrogen priming.
Agonist = GnRH agonist = Lupron, Synarel, Buserelin, prima se prije menstruacije, sluzi (u teoriji) za rekrutaciju folikula;
Antagonist = GnRH antagonist = Cetrotide, prima se nakon pocetka IVF ciklusa tj. tokom stimulacije u IVF ciklusu i preventira preranu ovulaciju (isto kao i agonist, ali navodno s manje negativnih posljedica na kvalitetu embrija kod zena koje imaju problema s kvalitetom)
conversion protocol = jer se mijenja tj. konvertira s agonista na antagonist na pocetku IVF ciklusa
estrogen priming = injekcije estrogena i vaginalni cepici, nisam sigurna u koju tocno svrhu, ali vjerojatno u svrhu stvaranja estrogenske okoline (za razliku od androgenske okoline)

Slijede prijevodi nekih paragrafa:

... Jer se vecina genetskih gresaka desava tokom ovulacije, manipulacija hormonske okoline jajne stanice prije ovulacije moze povecati vjerojatnost da ce se mejoza dovrsiti normalno. Primarni folikuli su metabolicki neaktivni, a rast folikula se dogadja u valovima. Zbog toga sto rezultat mejoze nije odredjen sve do fertilizacije, ako su barem neki folikuli geneticki normalni, moguce je da ce zena s aneuploidnim jajnim stanicama ipak proizvesti normalne jajne stanice u slijedecem ciklusu.

Vecina pristupa tretmanu pacijentica s losom prognozom trenutno su kratki protokol, takoder poznat kao mikrodozan GnRH agonist flare, i GnRH antagonist protokol. Nijedan od ta dva protokola nije bio vrlo efektan u poboljsanju uspjeha kod tih pacijentica. Pocetno povecanje FSH-a u kratkom protokolu moze ubrzati rast folikula, ali povecanje LH-a koje se istovremeno desi moze povecati apoptozu tj. odumiranje stanica. Na isti nacin, standardan antagonist protokol izlaze sazrijevajucu jajnu stanicu androgenima koje samo tijelo proizvodi tokom prvih 6 do 7 dana rasta folikula. Cak i male doze androgena mogu biti znacajne kod pacijentica koje su na njih osjetljive.
...
Sve pacijentice su uzimale estrogen/progestin oralnu kontracepciju 1-3 tjedna. GnRH agonist (Lupron, 0.5mg po danu) je bio zapocet kao u standardnom dugom protokolu, tako da se poklapao s zadnjih 5 do 7 dana kontracepcije. GnRH agonist se prekida s dolaskom nenstruacije i zamjenjuje se s malom dozom (0.125mg po danu) GnRH antagonista pocevsi od 2. dana ciklusa.

Estradiol valerate 2mg je dan intramuskularno svaka 3 dana za dvije doze. Estrogen za vaginalnu upotrebu (u obliku cepica) je koristen da bi se endometrij odrzao dok je bar jedan folikul 15mm velik. Rast folikula je bio stimuliran injekcijama rekombinantnog FSH-a u pocetnim kolicinama od 600 do 750 IU po danu, da bi nakon 5 dana kolicina bila smanjena na 225 IU po danu. Nakon 2 dana, 75IU po danu rekombinantnog FSH-a je zamijenjena s 75IU po danu hMG FSH-a. Folikulometrije su pocele nakon 7 dana stimulacije. Prosjecna pacijentica bila je stimulirana 13 dana prije stoperice. Nije bilo slucajeva hiperstimulacije. Ovulacija je postignuta hCG injekcijom kad je barem jedan folikul bio 18mm i vise od pola ostalih folikula veci od 15mm. Punkcija je bila 34.5 sati nakon injekcije.

....

Tabela 1: Karakteristike 137 zena s losim odgovorom na stimulaciju s prijasnjim IVF neuspjehom
karakteristika ............................................ broj ...............................broj gestacija (%)
ukupno pacijentica................................... 137 .................................37 (27%)
prosjecno prijasnjih IVFova........................ 1.9 (+- 1.3)
dijagnoza
neobjasnjeno los odgovor (<6 folikula)..............52......................... ..15(28.9%)
povecani FSH (>9)...........................40................. ..............14(35.0%)
starost (>=41 godina)......................26................... ............5(19.2%)
endometrioza (stupanj 3-4)............12..............................2(16 .7%)
smanjena rezerva (<5 antralnih fol.)........7...................1 (14.3%)


Tabela 2: Karakterstike IVF ciklusa zena <= 42 godina koje su prosle AACPE
Karakterstika..................................... .........<38...................................... ......38-42god.
.................................................. ...............prosjek(SD)........................ .........prosjek(SD)
embrio transfer....................................63.... ..............................................74
FSH doza 600IU..................................41......... ..........................................31
FSH doza 750IU...................................22........ ...........................................43
Godine............................................ ........33.6(2.8 ).......................................39.6(1.2)
Prijasnji IVF neuspjesi.........................2.1(1.2)........ .................................1.8(1.3)
najveci estradiol (pg/ml)....................1179(667).................. ..................1105(810)
endometrij (mm).................................111.8(2.1)... ....................................11.8(2.0)
zrele jajne stanice...............................6.9(5.2).... .....................................5.3(3.7)
oplodjeni embriji..................................5.4(4.0). ........................................4.1(2.9)
tranferirani embriji..............................2.6(1.1)..... ....................................2.6(1.1)
postotak trudnoce...............................44%(28/63)................................51%(38/74)
postotak gestacije..............................25%(16/63).................................28%(21/74)
postotak implantacije(po ET).............18%(29/165)............................18%(36/196)
(SD = standardna devijacija)

Tabela 3: Karakteristike 137 transfera po dozi FSH-a
FSH doza.............................................. .600........................................750
broj ciklusa........................................... .72.........................................65
godine............................................ .........36.1(3.6)............................37.6 (3.5)
prijasnji IVF...........................................1.8( 1.1)................................2.1(1.5)
najveci estradiol..................................1197(73 8 )..........................1096(753)
endometrij(mm)..................................11 .8(2.1)................................11.7(1.9)
zrele jajne stanice...............................7.2(4.7).... .............................4.7(3.9)
oplodjene......................................... ......5.7(3.8 )..................................3.5(2.7)
transferirani..................................... .....2.8(1.1)....................................2 .5(1.1)
postotak trudnoce...............................49%(35/72)...........................48%(31/65)
postotak gestacije...............................29%(21/72)...........................25%(16/65)
postotak implantacije.........................21%(41/200)..........................15%(24/161)

Znaci, iako mladje zene imaju nesto vise jajnih stanica, postotak trudnoce i gestacije je prakticki jednak. Takodjer primijetiti da je broj spontanih dosta visok. Broj prijasnjih IVF-ova je dosta nizak - ovdje je to jako jako skupo, pa se za prirodnjake uopce ne zna, sve su stimulirani, i nema pokusavanja i pokusavanja bez veze.

[ina33]

Thnx, pino, . Čitat ću preko ljeta, pokušat ću shvatit što piše, a onda procijenit ima li smisla nekoga od dr-ova za to pitat .

[sekica]

hvala ti pino na novim objasnjenjima, svaka nova mogucnost daje nam vise nade.
ina33, ti imas puno informacija, pa ces vjerojatno lakse otkriti bit i smisao. javi se sa zakljuccima, please.

[ina33]

Iskreno, mislim da je Tigy trenutno jedina trenutno aktivna osoba na forumu koja je u stanju sve ovo pohvatati, osim pino, naravno. Od ostalih koje bi mogle shvatiti su navi, Daniela32, rvukovi2, ali žene imaju dječicu i time pametnijeg posla. Ako budem imala snage i mentalnih kapaciteta preko ljeta za ovu stručnu literaturu , dat ću moj management summary ovog svega. Pino hvala, kao i uvijek, ali uvijek se ja osobno pitam (a sad bi me Tigač izkritizirala) ima li to smisla čitat na ovim koordinatama. Još mi samo fali da dođem dr. L-u ili Vlaisavljeviću s ovim pitanjima. Uvijek ostaje ono ključno - a ko će to meni radit? Kužite... Pa mi je odmah "libido" i za čitanje manji, jedino eventualno skužit tko to vani radi i probat složit financijsku i drugu logistiku. Evo, iskrena sam do koske.

[iva_luca]

Hm hm, ma nedavno je moju obitelj otkrila davno "izgubljena" rodbina iz Amerike, ono, ljudi obožavaju doći u Hrvatsku, more je plavo, hrana super, svi se polomiše da im bude zanimljivo.... Mogla bih im uzvratiti posjet??

[pino]

Ma cure, stvarno nema nekog velikog umijeca u ovome. Jednostavno se radi o drugacijem uzimanju lijekova koje ionako uzimate, tj. drugaciji protokol, dobro opisan u jednom od paragrafa u clanku. Clanak sluzi samo kao argument s kojim mozete doci doktoru. Ja sam isto koristila taj protokol u zadnje dvije stimulacije i kvaliteta embrija je bila osjetno bolja (moj protokol je bio bez estrogen priming). Kad sam pitala u CITO-u - jer sam mislila ici opet na IVF, ovaj put u HR, jer je puuuuno jeftinije, samo sto jos ne mogu jer mi se menga nije jos vratila - e u CITO-u su mi rekli da moze i taj protokol (posto je radio zadnji put). Pokrenula sam ovaj topic jer sad mozete doci s znanstveno objavljenim clankom svom doktoru i reci da to niste vi izmislile, nego eto iz iskustva drugih klinika slijedi da se ovo moze pokusati a nista ne kosta a mozda pomaze posto su rezultati izgleda po clanku uvjerljivi, i detalji protokola pisu u clanku, dakle nije da dolazite s necim sto je kontroverzno ili sto ste vi izmislile. Situacija je skroz drugacije nego s imuno-terapijama, koje su skupe do neba i kontroverzne.

Cijeli bit protokola je:
- koristiti Lupron do pocetka ciklusa, a nakon toga zamijeniti Cetrotideom
- prvih par dana stimulacije, kad je rast folikula najbitniji, koristiti vece doze FSH-a i izbjegavati LH - znaci Follistim i Gonal-F da, Menopur ne. Dodati Menopur malo kasnije u stimulaciji (tj. jednu ampulu gonala zamijeniti s menopurom) da bi u kasnijem dijelu ciklusa ipak bilo malo LH-a jer je vazan za dozrijevanje folikula.

Estrogen priming (ono s injekcijama estrogena i kasnije supozitorijima) je opcija, a nije obavezno - kao sto rekoh, ja to nisam uzimala.

Ako vam kvaliteta embrija nije problem u stimulaciji, onda ne trebate mijenjati svoj protokol i ne trebate probavati s ovim. Ovaj protokol je za one koji imaju embrije koji su na 3. dan s malo stanica (6 ili manje) ili jako fragmentirani - znaci nemaju nijednog lijepog 8-stanicnog embrija. Takve zene nemaju bas nista za izgubiti s probavanjem neceg drugog ako im ovi drugi protokoli ne pale.

Iva_luca, ovdje ti je jedan pokusaj IVF-a 15,000 dolara pa na vise... mislim da ti se ne isplati dolaziti... ja bas obrnuto hocu pobjec u HR, samo sto mi muz ne moze dobiti toliko dopusta tako lagano... Nisu doktori u HR nista losiji od ovih, dapace, koliko sam vidjela i oprema je zapravo i bolja u HR na privatnim klinikama (npr. ja nikad ovdje nisam vidla 4D ili color doppler), a razlika u postocima uspjeha izmedju US i HR se uglavnom svodi na:
1. manje transferiranih embrija
2. puno vise prirodnih IVF-ova ili IVF s minimalnom stimulacijom tipa Femara
3. manje doze stimulacije u HR i Evropi opcenito cak i u stimuliranim postupcima
4. Cisto laganje od strane americkih klinika jer su minimalne kontrole onoga sto oni kazu da im je stopa uspjeha, a o tom broju im ovisi posao, pa si ga normalno zele "uljepsati".

[ina33]

Hvala, pino. Znači u CITO-u su ti bili spremni za tako nešto? Vidiš, to mi je dohvatljivo, ostali dr-ovi (državni) ne ljube baš kad im pacijenti s člancima dolaze, da se tako izrazim. Na to dobiješ odgovor - vjerujte, bit će, najvažnije je vjerovanje i sreća i pozitiva u glavi, tako nekako. Naravno da ne mislim ja da su lošiji nego u Americi, nego je malo naporno, a dijelom i kontraproduktivno jer ovisiš od dr-u da te primi (liste čekanja) pa ga antagoniziraš s tako nečim.

[ina33]

E, da, i u Mariboru vole svakako započeti s Gonalima, ali ne inzistiraju ako pacijentica nabavi Menopure itd. Ja sam s Menopurima na VV-u prošli put u kratkom protokolu imala 13 stanica od 13 folikula svi lijepih veličina, ali su embriji bili loši jer su išli na rescue ICSI (nisu mi odmah radili ICSI jer su biće računali - puno lijepih stanica, dobar spermiogram, a prvi dan se nije oplodilo ništa i nakon toga su nam rekli "vi ste svakako slučaj za ICSI"). U Mariboru su folikuli varirali jako u veličini, bila sam već u komi, to je bio dugi protokol s dugom supresijom, ali smo na kraju dobili 9 j. stanica, od čega 7 morula. To mi je rekord - na pitanje kakvi su teško je dobit objektivan odgovor bilo - rečeno mi je "nisu loši" ili tako nešto (nema podataka o fragmentaciji itd. jer se to za morule ne gleda). U MB-u u pravilu idu na blasto tj. puštaju do 5 dana - takav je princip laba. Na Vuku nisam prije pitala koliko su stanični 3. dan, tamo su mi svi transferi bili 3. dana.

[pino]

Ina, ja sam prilicno sigurna da ti u kartonu pisu podaci o broju stanica u svakom postupku, pa ako mozes doci do svog kartona, informiraj se. Knowledge is power.
Poplavit ce mi ruke kakve ti fige drzim da ti slijedeci postupak uspije! (Ili da jednog andjela dobijes na neki drugi nacin)

[ina33]

Joj, pino, hvala. Znam ja broj stanica - nego o kvaliteti baš ne znam. Ne kužim zašto se taj put s menopurima nije oplodila ni jedna, a u IVF-u s gonalima ipak 3, ali isto su bili neki srednji. Kartoni su ti kod nas lapidarni, ono učini se ovo i transferira se prazna crta toliko zametaka. One lab podatke ne dobije se ni u MB-u ni u ZG-u. U MB-u smo bar do morula došli.

[ina33]

A propos knowledge is power, čini mi se da je koji put knowledge curse. Sori, sad sam u new age fazi - biće, biće. Možda u 9.-me ponovon moj feniks znanstvene ljubopitljivosti. Nadam se da uživate u Dalmaciji, da se kupate, more je nevjerojatno toplo.

[ina33]

A propos knowledge is power, čini mi se da je koji put knowledge curse. Sori, sad sam u new age fazi - biće, biće. Možda u 9.-me ponovno uznikne moj feniks znanstvene ljubopitljivosti. Nadam se da uživate u Dalmaciji, da se kupate, more je nevjerojatno toplo.

[Pepita]

ina33 kad skužiš javi nam

[TIGY]

Tek sad vidim ovo, hvala Pino, jako interesantan protokol ...