Pozdrav, i hvala Vam na odličnom postupino prvotno napisa
Da, istina, na mnoga sam pitanja (koja i mene muče) napisao osvrt.
I ja isto zalim za tekstom koji je otisao u cyber-vjetar jer ste sigurno odgovorili na ona konkretna pitanja gore koja sam postavila. Doduse, pitam se ima li smisla usredotociti se na vrlo dubinska i konkretna pitanja - za koja nisam strucna - Vi sigurno znate daleko vise i o molekularnoj biologiji i o klinickoj praksi.
Kratko i jasno na ovo pitanje i bez migoljenja: bih, a za to moram imati dovoljno argumenata i situaciju u kojoj sam ispucao sve poznate standardne lijekove. Ipak, ovdje jedna mala ograda koja se uvijek provlači u ovim pitanjima: kako ću biti siguran da sam transferirao svaki put zametke jednake kvalitete?? nadam se da je jasno svima, da dana još uvijek nema načina koji će Vam pouzdano izdvojiti optimalne zametke za koje možete garantirati uvijek, i na temeljiu istih kriterija odabira. Ako mislite da je morfologija, granulacije, fragmentacija, odnosno uobičajena gradacija embrija u dobroj korelaciji s genetskom sposobnošću implantacije – onda se grdno varate, jer gomila radova pokazuje da morfologija ne korelira s genetikom zametka. Peti dan ET-a, blastocite, nisu uvedene zbog komocije, već je izlijeganje 6. dana ili ekspandirana blastocista 5. dana definitivno bolji način selekcije nego okriteriji iz 3 dana.
Imunoterapiju bih osobno proveo kod stanja za koja znam da su imunološke prirode:
- pojava antitijela (LAC i aCL) sama ili u sklopu reumatskih/autoimunih bolesti. Pri ovome valja imati na umu: rizik propasti trudnoće kod reumatskih i autioimunih bolesti više korelira s pjavom navedenih antitijela nego sama bolest. Tako, kod neliječenog lupusa, negativna antitijela LAC i ACA smanjuju rizik od propasti trudnoće na razinu koja je jednaka eventualnom oštećenju pojedinih organa i organiskih sustava (recimo bubrega), ali kod nazočnosti antitijela taj se postotak aditivno povećava na gotovo 2/3 slučajeva
- višekratni spontani pobačaji, u slučajevima isključenja kromosomskih aberacija kao uzroka, što nekad nije lako.
- izostanak implantacije, pod kriterijima vraćanja zametaka kako sam već naveo (najmanje 10 embrija, itd)
- dokazana autoimunost na razini jajnika zbog koje se ne može dobiti velik broj jajnih stanica
- vjerojatno još neko stanje kojega se ovaj čas dok pišem ne mogu sjetiti
Dokazati da imunoterapija neprikosnoveno djeluje, nije lako; studije koje trebaju biti objavljene moraju sadržavati dakle, kriterije poput: randomiziranosti, duplo slijepe studije, jasne kriterije uključivanja. Ovaj potonji zahtjev je zapravo najveći problem u dosadašnjim studijama, jer neko krene uzimati osobe s 2 spointana pobačaja, neko s 3 neko s jednim, ...neko krene (kako ste i sama rekli) davati IVIG odmah, neko nakon ETA...sve su stvari koje su logiočne, imaju neku težinu, ali zaključci su na koncu slabi (ili inkonklusivni).
Dok sam bio još na specijalizaciji, u Klinici za ženske bolesti i porode u Petrovoj, sa svojim sam tadašnjim mentorom imunoterapiju davali kao:
- limfocitna transfuzija (LIT) u žena s habitualnim pobačajima u kojima se nalazilo preklapanje HLA/MHC gena. U velikog dijela je pomagalo (ajmo reći oko pola slučajeva), no to me nikada nije uvjerilo da ta terapija "šljaka", jer po slučajnosti i zbog povećanne pažnje prema tim ženama također rezultat može biti povoljan. To uostalom često svi naglašavaju, ali ja bih dodao obično pitanje: otkud znam da tu recimo, nije pomogla velika količina progesterona uz ležanje? Teško je to odrediti ako nemate homogenu skupinu koja se razlikuje smo po jednom detalju: uzima ili ne uzima LIT.
- heparin i aspirin, kod kliničkih porblema s postojanjem antitijela LAC i aCL, ali također i u stanjima kada se ona nisu mogla dokazati, a ipak imamo jasnu kliničku indikaciju, odnosno supkliničku autoimunost gledanu preko RSA
- kortikosteroidi su tu odmah izgubili bitku (davala ih je druga ekipa u istoj bolnici) jer su za isti učinak nuspojave bile nepotrebno velike, a benefit isti kao i 5000-10000IU heparin-sulfata, koii -gle- osim neugodnosti kod pikanja, nema praktički nikakvih nuspojava u tim (preventivnim!) dozama
- IVIG, vjerojatno je ta ekipa bila prva koja je to davala, ali je ta terapija bila rezervirana samo za okorjele slučajeve. Pamtim i sada nekoliko žena koje su uz svu prijašnju terapiju uvijek završavale kao eklampsije, ili HELP, ili teški zastoj u rastu i mrtvorođenost. Tek kad smo se (uz njihov neprikosnoveni pristanak – znali smo da davanje globulina koji je uzet iz širokog poola donatora ima velik potencijalni rizik!) odlučili za IVIG, postpuno smo stvari dovele do kraja, iako to nimalo nije značilo ležeran i miran san dok dajete takvu terapiju.
Primjer žene od 32g i IVIG jasno pokazuje koliko ne znamo; prema onome sto znamo, davanje IVIG-a upotrište ima u antitidiotipskoj mreži (genijalne terpije koju je smislio NK Jerne – mozete pogledati clanak "Antitidiotypic network and other preconcieved ideas", negdje s početka 80-tih, ali ne znam časopis točno). Verujte mi, DQ alpha nije tu bila indikacija, već se to formaliziralo kao razlog davanja,jer, znate i sami u USA to mora biti dobro znanstveno pokriveno i izabran je neki rad u kojima preklapanje klase II MHC vodi smanjenoj reaktivnosti i manjku "blokirajućih" antitijela i facilitacije. Medjutim, ponavljam, da su išli na heparin – bilo bi sigurno bolje. Mi smo upravo zbog toga IVIG davali SAMO kod žena koje su prije toga bar dva puta imale loš ishod. I onda nije bilo preeklampsije i eklampsije (fenomen pamćenja i neponavljanja u narednim trudnoćama s istim partnerom). Naravno da vjerujem da se radi o slučajnostima, jer nekoliko primjera ne govore ništa. Upravo nedostatak kontroliranih studija diže frku i buku – jer svi imaju neki "tajni" lijek za magičan ishod, a niko ga ne može dokazati osim po principu "rekla-kazala".
Pitam se (i vas sve) koliko kolega (uključujući i mene, da se razumijemo) odredjujemo kortizol nakon nekoliko neuspjelih pokušaja?? Vrlo malo, gotovo nimalo, jer je on kao rezerviran kad imamo sumnju na poremećaj rada nadbubrežne žlijezde; no ja se pitam, nije li davanje malih doza Dexa (pronisona ili bilo čega) za koju kažemo da "ne može škoditi" ili za koje vjerujemo da su "imunosupresivne" zapravo samo nadomjestak smanjene razine kortizola i neadekvatna reakcija na stres kroz koji se prolazi u IVF? Uzmemo li u obzir i kronični stres svakodnevice, ja sam sklon vjerovanju da mnoge žene jednostavno nisu u stanju podnijeti veliki pritisak koji nerijetko moraju proživljavati. Uostalom to većina članica vjerujem da zna iz osobnog iskustva, a dodamo li k tome još i probleme s partnerima (odlična tema koja to opisuje), onda je meni dosta toga jasnije.
Što se tiče LIT terapije – da, tu opreza nikad dovoljno; u eri HIV-a, i ostalih imunodeficijentih stanja, s LIT-om imamo potencijalni problem u rukama: davanje pročišćenih leukocita u imunokompromitiniranog primatelja može dovesti do GVHD (graf versus host desease), ne uzimajući u obzir prijenos odredjenih zaraza. U naprednim demokracijama i pravnom sustavu dovoljno je da jedna dokazano strada od nečega, pa da se sve aktivnosti oko toga striktno zabrane, i stoga me nečudi da je LIT na crnoj listi.
Kako gore napisah, mi smo ih skoro pa šakom i kapom i nikada nismo imali problema, ali smo imali polovičan uspjeh. Možda je placebo, to ne znam, ali nekima je pomoglo. Što opet ne znači da ne bi pomoglo davanje obične tople fiziološke otopine u tom trenutku. Mi to jednostavno ne znamo s ove točke gledišta.
I u tome je problem na koji mi u struci jednostavno moramo reagirati staloženo i ne stihijski.
O ponašanju nas koji radimo taj posao nemam što reći – to su stvari koje su gotovo aksiomatske, i mislim da ne treba ne treba dokazivati.
 |
|||
Odgovori s citatom