Rezanje pupkovine: odmah ili kasnije?
Četvrtak, 24 Oľujak 2005
Rezanje pupkovine: odmah ili kasnije
Definicija:
Nakon rođenja djeteta klemanje i rezanje pupkovine se prema trenutnoj bolničkoj praksi događa odmah dok fiziološki pupkovina prestaje pulsirati tj. onda kada je novorođenče sposobno samostalno disati i kada je završena njegova prilagodba uvjetima izvan maternice.
Opis:
Iz prakse: primalja ili ginekolog klemaju pupkovinu odmah nakon rođenja (s dva kirurška instrumenta razmaknuta nekoliko centimetara) prekidajući na taj način prolaz krvi između majke i djeteta, a rezanjem i fizički odvajaju dijete od posteljice koja je još spojena s majčinom maternicom i funkcionira.
Kritični dijelovi:
Danas se općenito smatra da je rano klemanje neškodljivo po majku i po dijete. Ali nakon rođenja pupkovina nastavlja pulsirati (tijekom razdoblja koje se individualno razlikuje) s obzirom da posteljica nastavlja svoju funkciju se dok dijete nije sposobno disati i primati kisik preko svojih pluća, a ne preko pupčanih krvnih žila. Dijete kojem je odmah klemana pupkovina gubi svoj dotadašnji izvor kisika te je primorano preuranjeno učiniti prvi udah čime u pluća na grubi način dolazi zrak. Takav prvi udah u djeteta izaziva intenzivni osjećaj pečenja unutar dišnih puteva. Zgrčeni izraz lica praćen plačem (smatra se normalnim) u biti je znak intenzivne patnje. Za usporedbu, prvi udah, nakon prestanka pulsiranja pupkovine ili još bolje izlaska posteljice prije rezanja pupkovine, protiče gotovo nezapaženo uz opušteno i vedro lice djeteta.
Rezultati istraživanja (prema postojećim podacima)
Rano klemanje (od 0 do 30 sek.)
• Ranim klemanjem pupkovine novorođenče ostaje bez 54-160 ml krvi (što je gotovo polovice ukupnog volumena krvi u doba rođenja, tu količinu možemo usporediti s gubitkom 2 litre krvi u odrasle osobe koja ima otprilike 5 l krvi), a gubitak eritrocita za 50% povećava rizik od određenih neonatalnih komplikacija u kraćem i dužem razdoblju; povezano je s povećanim rizikom od anemije u djetinjstvu.(2)(3)
• Može dovesti do prelaska fetalne krvi kroz placentarnu barijeru povećavajući rizik za grupnu i Rh inkompatibilnost majke u budućnosti. (4)
• Opasnost pritiska na pupkovinu od strane operatera u cilju omogućavanja dolaska krvi do djeteta, tijekom carskog reza. (4)
• Krvarenje nakon poroda je od velikog značenja u majki čijim je novorođenčadi odmah klemana pupkovina te se češće izvodi manualno ljuštenje posteljice (vrlo bolno za majku). (5)
Kasno klemanje (od 4 minute do prestanka pulsacija)
• Ako je djete ostalo 3 minute na razini vulve majke dolazi do transfuzije krvi prema djetetu sa stvaranjem depozita oko 50 mg željeza što prevenira kasnije anemije. (1)
• U prvom tjednu života dolazi do većeg pritoka eritrocita prema vitalnim organima. (2) (6)
• Porastu zalihe željeza sa smanjenom incidencijom anemije s dva mjeseca života. (2)
• Duže dojenje. (2)
• U prijevremeno rođene djece veća razina hematokrita, hemoglobina, arterijskog krvnog tlaka i volumena krvi s boljom kardiopulmonarnom prilagodbom, smanjenim brojem umjetne oksigenacije i ventilacije (intenzivna njega) i smanjenom potrebom za transfuzijom krvi. (2) (6)
• Nešto veća porođajna težina zahvaljujući većoj količini primljene krvi. (7)
Veća policitemija (povećan broj eritrocita) i ikterus novorođenčadi kod kojih se pupkovina klemala kasnije, na što upućuju pojedini autori, čini se da nisu rizični u zdravih neonatusa ( 8 ).
Jedno nedavno istraživanje je pokazalo da položaj novorođenčeta nakon poroda, a prije klemanja pupkovine, 20 cm ispod razine vulve majke značajno povećava volumen krvi koju dobije djete (9).
Prema nekim autorima odmah nakon poroda posteljica obavlja svoju završnu funkciju omogućavajući optimalne vrijednosti acido-baznog statusa djeteta s kojim je još povezano pupkovinom (10).
Ono što istraživanja ne znaju:
Većina istraživanja na tu temu ograničena je u pitanju rezanja pupkovine pri čemu nisu uzeti u obzir poštivanje fizioloških zbivanja tijekom trudova i poroda koji značajno određuju zdravlje majke i novorođenčeta. Nije naznačeno da li su ispitivana djeca već prodisala i da li su bila u kontaktu s majkom tijekom rađanja posteljice, kao ni da li su obavili probno dojenje. Nije naznačeno da li je ambijent bio protektivan za potrebe majki i djece što su činioci koji omogućavaju odgovarajući hormonalni odgovor koji kontrolira rađanje posteljice i krvarenje. Istraživanja uzimaju u obzir pupkovinu isključivo u funkciji patoloških zbivanja i „potencijalne opasnosti“ da se omota oko fetusa te se ranim rezanjem odvajaju dvije jedinke u vremenu određenom žurbom i rutinskom praksom koji gotovo nikad nisu u skladu s prirodnim događanjima tijekom poroda.
Nedostaju preciznija istraživanja o rezanju pupkovine nakon prestanka pulsacija i nakon rođenja posteljice.
Fiziološka zbivanja:
Pupkovina je duga prosječno 50-60 cm, krajem trudnoće ima promjer od 15-20 mm. Polazi najčešće sa središta posteljice, a završava na trbuhu djeteta (ožiljak koji ostaje nakon nestanka pupkovine je pupak). U pupkovini se nalaze dvije arterije i jedna vena, a sadrži i želatinozno tkivo i amnijsku ovojnicu. Pupkovina, amnijska tekućina i posteljica predstavljaju prve „igračke“ djeteta unutar maternice koje ono tijekom istraživanja svojeg vodenog svijeta dodiruje, guta, liže i povlači. Tonizirana pupkovina s dobrom cirkulacijom ne predstavlja nikakvu opasnost za dijete.
Posteljica prestaje sa svojim razvojem oko 20. tjedna trudnoće i nakon toga je dobro pričvršćena za majčinu maternicu. Njezina je funkcija prehrana djeteta putem pupkovine.
Nakon poroda nastavlja se plućna i bubrežna funkcija posteljice čime je određena vrijednost pH fetalne krvi. U početku dolazi do metaboličke acidoze kao posljedica djelovanja fetalnog adrenalina čemu posteljica odgovara porastom alkaliniteta (pH pupčane arterije je alkalniji od pupčane vene) čime „opovrgava opravdanost uobičajene prakse ranog rezanja pupkovine“ i „pretpostavlja se da dolazi do fizioloških interakcija s brzim promjenama koncentracija određenih tvari koje se današnjim metodama ne mogu precizno mjeriti u uvjetima in vivo“.
Rezanjem pupkovine prestaje posljednja veza majčinog tijela s djetetom. Fiziološki prvo je rođenje, zatim kontakt majke s djetetom i tek onda rađanje posteljice, dok u bolnicama nakon proda slijedi rađanje posteljice i tek onda kontakt s djetetom.
Globalni aspekti i iskustva žena i djece:
Tijekom devet mjeseci majka i dijete bili su jedno, u posebnom odnosu koji se ne može s ničim usporediti, uzajamno su se hranili, izmjenjivali misli i duboke emocije posebnim jezikom koji ne poznaje granice, jezikom ljubavi. Pupčani tračak omogućuje takvu privilegiranu vezu, a njegov će ožiljak zauvijek svjedočiti o toj povezanosti. Rezanje pupkovine simbolizira rastavljanje jedne važne veze. U činu rađanja ovo je dragocjeni trenutak, dijete i njegova majka se po prvi puta susreću pogledima, a pupkovina će pomoći djetetu i dalje mu dovodeći krv, kisik i hranjive tvari, regulirajući njegove tjelesne tekućine, pulsirajući sve do trenutka dok nije u mogućnosti biti samostalan. Nakon što majka primi dijete u svoje ruke, a dijete pronađe njezina prsa spontano će doći do poroda posteljice. Nema potrebe žuriti jer su majčini i fetalni hormoni najbolji „čuvari“ njihovog zdravlja.
Majka je genetski predodređena za brigu o novorođenčetu, na emotivne i arhaične nježne odgovore na njegove tjelesne signale. Svako dijete genetski nasljeđuje kod rođenja, koncept produženja vrste, slijed događanja koji se odvijao nesmetano od početka svijeta do prije dva stoljeća: dijete ulazi u porođajni kanal, prolazi kroz rodnicu, kontrakcije istisnu glavicu i dolazi u jednu prazninu da bi ga prihvatile ruke i metnule na majčine grudi. Ako zbivanja protječu na taj način osjećat će se dobro, inače će se osjećati dezorijentirano što će odrediti njegove osnovne osjećaje, povjerenje ili nepovjerenje prema svijetu što će mu ostati za cijeli život. Dijete se rađa s određenim sposobnostima, razvija posebne strategije da zadobije majčinu pažnju i ljubav. Instinkt ga vodi ne samo da dobije hranu već i da bude što više uz tebe. Prvi sati nakon poroda čine najosjetljivije razdoblje za ostvarenje intenzivnog i prisnog odnosa s obzirom na posebne uvjete u kojima se nalaze. Zahvaljujući biološkim sposobnostima majke uspostavlja se dijalog koji započinje tjelesnim dodirom i razvija se u jedinstveni jezik određen posebnim odnosom.
Otac je u početku zbunjen, dijete postaje stvarno tek kada ga ugleda, stvaraju se novi dojmovi, a ako je imao dobar odnos s djetetom u trbuhu lakše će ga ostvariti i kada dijete bude vani. Netaknuta pupkovina pojačava takve osjećaje, ali i omogućava pravilan vremenski raspored navedenih događanja.
Praktična primjena kod asistencije pri porodu:
Danas se govori o velikim mogućnostima matičnih stanica krvi prikupljene iz pupkovine, a u medijima nalazimo intenzivno propagiranje za donaciju pupkovine. Traži se pismeni pristanak, često uz već postojeće trudove i s nedovoljno jasnom pratećom informacijom: „vaša bi donacija spasila mnogu bolesnu djecu i potpuno je bezopasna za vas i vaše dijete, ionako se pupkovina i posteljica bacaju“ (11) (13).
Očito je da se smatra normalnim da je rodilja tretirana kao neki teški bolesnik, da se porađa u jednoj aseptičkoj prostoriji s nepoznatim „stručnjacima“ u obaveznom položaju koji odgovara samo za različite intervencije, da se novorođenče odmah oduzme radi obaveznih pregleda, u jednom sistemu asistencije pri porodu koji u prvom redu brine o potrebama službe ...
Dakle, promijeniti uobičajenu praksu ranog rezanja pupkovine ne znači samo pričekati još malo, već predstavlja promjenu pristupa uz promoviranje povezanosti majke – dijete i poticanje sposobnosti novorođenčeta. To ne znači da ako majka želi donirati krv iz pupkovine to i ne može učiniti.
Mogućnosti izbora
Što možeš tražiti
• da se rezanje pupkovine odgodi dok ne prestanu pulsacije odnosno dok pupkovina ne bude blijeda i mekana,
• da se prereže nakon izlaska posteljice,
• možeš dodirnuti ili držati pupkovinu između prstiju i pregledati da li je još ponegdje ljubičaste boje (znak još održane komunikacije).
Kako:
• posredstvom plana poroda predanog u trenutku primanja u bolnicu,
• prilikom posjeta rađaonici,
• prilikom dogovora pred porod ili informirajući se o uobičajenim procedurama.
Pozivajući se na:
•
Svjetska zdravstvena organizacija tvrdi: „ne postoji rutinska praksa koja opravdava odvajanje majke od djeteta“ te preporučuje da do toga ne dolazi. Nadalje tvrdi: [b]„
Odgođeno ili izostalo rezanje pupkovine su fiziološki postupci, rano rezanje predstavlja invazivni postupak koji treba biti opravdan. Tijekom fiziološkog poroda nema opravdanja.“ (1)
Što može učiniti primalja:
Omogućiti ženama i trudnicama da se upoznaju s ovim nedovoljno poznatim činjenicama savjesnim radom tijekom trudnoće; vratiti posteljici ulogu dragocjenog organa za dijete preko kojeg majka uspostavlja vezu s njime; organ koji u određenom razdoblju majka treba hraniti kao da je dio njezinog tijela. Nadgledati da li se tijekom poroda poštuje fiziološki tijek zbivanja, pospješiti susret majke i djeteta, olakšati kontakt s prsima koji će aktivirati majčin oksitocin što će dovesti do spontanog odljuštenja posteljice kontrakcijom maternice uz minimalan gubitak krvi.
Što može učiniti partner:
• sudjelovati na tečajevima kako bi shvatio i podijelio iskustvo roditeljstva,
• shvatiti potrebe djeteta da bi mogao pomoći izabrati ono što je najbolje za majku i dijete,
• znati da je razumijevanje najbolja podrška koju može pružiti majci i djetetu,
• zamoliti da sam prereže pupkovinu i pritom čekati da prestanu pulsacije.
Koja pitanja treba postaviti?
• Kakva je praksa u ovoj bolnici glede rezanja pupkovine?
• Može li pupkovinu prerezati otac?
• Ostaje li odmah po porodu moje dijete uz mene?
• Voljela bih da se pupkovina prereže nakon što je prestala pulsirati ili nakon što je izašla posteljica, je li to moguće?
• Ako ne, zbog čega je potrebno rano rezanje? Koje su koristi i rizici takvog postupka?
• Postoje li znanstveni dokazi o prednosti ranog rezanja pupkovine?
• Što bi se dogodilo s djetetom ako bi se odgodilo rezanje pupkovine?
Koja su moja prava?
Nitko ne može biti prisiljen na određeni medicinski postupak osim u slučajevima zakonskih odredbi. Zakon ni u kojem slučaju ne može povrijediti granice ljudskog dostojanstva. Roditelji imaju prava osigurana ustavom; pravo roditelja na odluku je nezamjenjivo ali suviše često, uslijed objektivne težine donošenje odluka prepušte se liječnicima i drugom medicinskom osoblju. U namjeri za humanizacijom liječenja morale bi se poštivati osobne potrebe. Rođenje djeteta nije bolest. Nastojati da se porod odvija poštujući fiziološka zbivanja predstavlja garanciju za majku i dijete (14).
---
Prevela s
www.lostetricainforma.it i uredila:
Barbara Finderle, vms
HUP Podružnica Rijeka
Dok pupkovina pulsira
Odgovori s citatom
, ja nikad neću zaboraviti pedijatricu koja je nekoliko puta podviknula da prerežu pupkovinu. Stekla sam dojam da bi čekali prestanak pulsacija. A ovako je L. dobio još svega 20-tak sekundi.
Veselila sam se kako ću ovaj put izboriti da imam bebicu uza se dok ležim onako sama u rađaoni, kad izgleda ništa od toga...
cekana prvotno napisa
, dobro dođe brainstorming.
)
Tek su joj onda prerezali pupcanu vrpcu i obukli je.
. Sam pregled ne može trajati duže od 15 min, nego protokoli, pa malo birokracije...
