ja sam je nosila u Betu plus, na njoj treba pisati nešto ovog tipa:
OBRAZAC IZJAVE O IZVANBRAČNOJ ZAJEDNICI
Radi ostvarivanja prava na medicinsku oplodnju, slobodnom voljom izjavljujemo da živimo u izvanbračnoj zajednici kao životnoj zajednici neudane žene i neoženjenog muškarca, te da niti jedno od nas ne živi u drugoj izvanbračnoj zajednici u smislu Zakona o medicinskoj oplodnji.
Mjesto i datum:
Ime, prezime i OIB izvanbračnih drugova:
Potpisi izvanbračnih drugova:





