ima na stranicama grada, tamo gdje su stavili obavijest da ce nam djeca za koji dan izgubiti besplatan prijevoz, njihovu definiciju zajednickog kucanstva, tj obrazac koji se popunjava
kaze
______________________________________
(Ime i prezime podnositelja zahtjeva – učenik/student)
______________________________________
(Adresa prebivališta)
OIB:_______________________
Telefon:_____________________
IZJAVA O ČLANOVIMA OBITELJSKOG DOMAĆINSTVA
Radi ostvarivanja prava učenika/studenta na besplatnu godišnju/mjesečnu pokaznu kartu ZET-a/ZET-HŽ, sukladno odredbama članka 37. Odluke o socijalnoj skrbi (Službeni glasnik Grada Zagreba 20/10), pod kaznenom i materijalnom odgovornošću dajem sljedeću izjavu.
Upoznat/a sam da obiteljsko domaćinstvo čine bračni drugovi, djeca i drugi srodnici koji zajedno žive, privređuju, odnosno ostvaruju prihode na drugi način i troše ih zajedno.
Izjavljujem da moje obiteljsko domaćinstvo čine:
Podnositelj zahtjeva:
1. _________________________________, _____________________________________________
Ime (ime oca-majke) i prezime datum rođenja, OIB
Srodnici podnositelja zahtjeva:
2. _________________________________, _____________________________________________
Ime (ime oca-majke) i prezime datum rođenja, srodstvo, OIB
3. _________________________________, _____________________________________________
Ime (ime oca-majke) i prezime datum rođenja, srodstvo, OIB
4. _________________________________, _____________________________________________
Ime (ime oca-majke) i prezime datum rođenja, srodstvo, OIB
5. _________________________________, _____________________________________________
Ime (ime oca-majke) i prezime datum rođenja, srodstvo, OIB
6. _________________________________, _____________________________________________
Ime (ime oca-majke) i prezime datum rođenja, srodstvo, OIB
7. _________________________________, _____________________________________________
Ime (ime oca-majke) i prezime datum rođenja, srodstvo, OIB
Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i priloženoj dokumentaciji točni i potpuni te ovlašćujem Naslov da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu ostvarivanja prava na besplatnu pokaznu kartu iz članka 37. Odluke o socijalnoj skrbi.
Upoznat/a sam da se nepotpuni zahtjev neće razmatrati te se obvezujem odmah izvijestiti Naslov o promjenama podataka koje utječu na ostvarivanje prava na besplatnu pokaznu kartu.
Zagreb, ____________________ _________________________________
(potpis podnositelja zahtjeva)
Za malodobnika potpis zakonskog zastupnika
 |
|||
