molimo vas da kod svakog od navedenih oblika ponašanja ili doživljaja vašeg djeteta označite podcrtavanjem onaj stupanj koji u zadnje vrijeme odgovara stanju vašeg djetea ili koji mu je najbliži:
1. slab apetit, slabije jede:
- ne
- povremeno
- često
2. previše jede
- ne
- povremeno
- često
3. ima poteškoća u govoru
- ne
- ima slabije razvijen govor
- nepravilno izgovara glasove, tepa
- zamuckuje
4. neposlušno je
- ne
- povremeno
- često
5. psuje ili "prosto govori"
- ne
- povremeno
- često
6. "piški" u krevet
- ne
- ponekad (1-3 puta sedmično)
- često ili redovito
7. da li se "pokaka" u odjeću
- ne
- rijetko (do 1 puta sedmično)
- često (više od 1 puta sedmično)
8. grize nokte
- ne
- ponekad
- često
9. siše prst, škripi zubima i sl.
- ne
- ponekad
- često
10. ima "tikove" kao žmirkanje očiju, kašljucanje, zabacivanje glavom ili druge česte nehotične kretnje
- ne
- ponekad
- često
11. nespretno je, sklono povredama
- ne
- rijetko
- često
12. ponavlja neke riječi ili pokrete
- ne
- ponekad
- često
13. preaktivno je, nemirno
- ne
- povremeno
- često
14. neaktivno je, previše mirno
- ne
- povremeno
- često
15. imalo je "nesvjestice" ili grčeve
- ne
- samo jednom
- više puta
16. igra se spolovilom, "masturbira"
- ne
- ponekad
- često
17. agresivno je prema drugoj djeci
- ne
- povremeno
- često
18. povučeno je i plašljivo prema drugoj djeci
- ne
- ponekad
- redovito
19. lako plane u bijes, razdražljivo je
- ne
- rijetko
- često
20. osjetljivo je, lako zaplače
- ne
- ponekad
- često
21. plašljivo je, ima strahove:
- ne
- povremeno, blaže
- jako je plašljivo
a posebno ima strah od:...........
22. ima "ružne ili strašne snove, noćne more
- ne
- povremeno
- često
23. teško se odvaja od roditelja
- ne
- ponekad
- često
24. igra se s drugom djecom
- da, rado
- ustručava se, ima poteškoća da uđe u igru
- nerado, rijetko se igra sa drugom djecom
25. ima li prijatelja
- da druga djeca ga rado primaju u društvo
- ima samo jedno ili dvoje djece s kojima se druži
- teško sklapa prijateljstva
26. samostalno je
- izrazito je samostalno, samo se oblači, pomaže u manjim poslovima kod kuće, brine se o sebi
- djelomično je samostalno, oblači si jednostavniju odjeću, ode do susjeda ili trgovine
- nesamostalno je, traži da ga se obuče i zakopča
27. pažnja i koncentracija
- duže se može usmjeriti na neku aktivnost
- pažnja mu je usmjerena najviše 10-15 minuta
- ne izdrži u nekoj aktivnosti više od nekoliko minuta, vrlo često mijenja aktivnosti
28. ima li neki oblik ponašanja ili doživljavanja koji vas posebno zabrinjava, navedite koji: .................
procijenite spremnost ili zrelost djeteta za polazak u školu:
- nije spremno za školu
- djelomično je spremno
- spremno je za školu