Nemamo moj formular, ja sam ga nosila samo kad sam prvi put predavala zahtjev, ovo nam je treće produženje i ne trebam ga nositi.
Ugalavnom napisala sam u gornjem lijevom kutu poslodavac: x y,adresa, matični br.
I onda izjava : Potvrđujem da sam ja , xy, samozaposlen u stalnom radnom odnosu sa punim radnim vremenom u obrtu koji glasi na moje ime, od dana tog i tog. Potvrda se izdaje za potrebe HZZO-a zbog ostvarivanja prava na Njegu dijeteta sa težim oštećenjima zdravlja.